巴中高远智能电梯有限公司“521”一般触电事故调查报告

  2021年5月21日7时10分许，巴中市巴州区东城街道普天名都小区发生一起死亡1人的安全事故。工人王佑恩在普天名都小区A1栋3楼电梯口通道从事吊顶工作时，所接临时用电线路发生漏电，导致王佑恩当场触电死亡。

  依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受巴中市巴州区人民政府委托，巴州区应急管理局牵头成立了巴州区普天名都小区“5.21”一般触电事故调查组。

  调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

  巴中高远智能电梯有限公司。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91511902MA68M7HNOA；企业住所：四川省巴中市巴州区江北白云台街98号附4号B幢8号门市（洪府花园）；法定代表人：厍文平；成立日期：2020年3月24日；营业范围：销售电梯、电梯工程设计与咨询；销售电梯配件；电梯安装、电梯维修、电梯改造工程；电梯安装配置服务（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

  此次事故发生时无现场目击者，也无视频监控。经调查组现场勘查，法医现场尸表检验，结合事故发现人证言证词分析推断：2021年5月21日7时10分许，巴中高远智能电梯有限公司雇佣的吊顶工人王佑恩独自到巴州区东城街道普天名都小区A1栋3楼电梯口安装吊顶。王佑恩为使用切割机、空气压缩机等设备，私自到3楼配电箱（三相电、380V）搭接临时用电，其使用的导线中段有绝缘破损，发生漏电，导致王佑恩当场触电死亡。

  普天名都小区A1栋住户杨小兵早上上楼时，发现有人仰卧在楼道内，遂下楼叫物业保安刘磊、谯家荣上楼查看情况，随后三人一同赶到现场，切断现场电源，通知社区物业管理人员，物业管理人员立即拨打了报警和救援电线分许，另一名保安方仕伍接到消息赶到现场，现场人员一起将王佑恩平放在木板上，方仕伍对王佑恩进行了心肺复苏抢救，发现王佑恩已无生命迹象。随后，医护人员赶到现场查看后宣布王佑恩已死亡，死者遗体被送往巴中市殡仪馆。

  在东城办事处、区应急管理局等相关单位的督促协调下，用人单位巴中高远智能电梯有限公司与死者家属于2021年6月18日达成赔偿协议，赔偿金额40万元。

  死者基础信息：王佑恩，男，58岁，住四川省巴中市恩阳镇雪山镇，身份证号码：51302719xxxx196519。

  在接到事故报告后，巴州区应急管理局执法人员李泉、朱建民立即赶到事故现场，对事故现场进行了勘验，勘验情况如下：

  事故发生时间为2021年5月21日7时10分许，发生地点为巴中市巴州区东城街道普天名都小区A1栋3单元3楼电梯口通道。事故现场有一金属脚手架，一台空气压缩机，一台切割机（连接导线为黄绿皮线）。楼梯口配电箱无箱盖，为电梯专用电箱，连接三相电源；配电箱处接有红蓝皮线，红蓝皮线均接在火线上，未接零线；红蓝皮线下接一插板，插板上接有空气压缩机；插板旁有切割机连接线插头，连接切割机的黄绿皮线被脚手架压损，黄线外皮破损，可见铜丝，绿线外皮压损，未暴露铜丝；楼梯口通道护栏上有烧焦的人体皮肤组织。

  调查组邀请国网四川省电力公司巴中市巴州区供电分公司电气高级工程师魏珏益等专家对事故现场进行技术勘查，勘查结论如下：

  电梯公司实施工程人员未经供电部门同意的情况下，私自打开该小区原已上锁的A1栋电梯用电计量三相电表箱，在表计下端用户侧空气开关擅自私拉乱接临时用电线路。电梯公司现场接线V电源上，且现场搭接临时用电线路凌乱。经检查临时搭接的用电线路导线表面，发现导线中段有绝缘破损，出金属线芯。综上，电梯实施工程单位临时用电属私拉乱接，违法违规用电，临时用电线路中间有绝缘破损，导致该触电事故发生。

  死者王佑恩未按照《施工现场临时用电安全技术规范》搭接线路；搭接的绝缘导线中段有破损，金属线芯漏电，是导致此次事故的直接原因。

  巴中高远智能电梯有限公司现场安全管理工作缺位，作业现场无管理人员监督；未建立隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时有效地发现并消除事故隐患；未对从业人员进行安全教育和培训；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，是造成此次事故的间接原因。

  经调查认定，巴中高远智能电梯有限公司“5.21”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

  经事故调查组分析、讨论认为，该事故属于一般生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，作出如下处理建议：

  （一）巴中高远智能电梯有限公司未建立隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时有效地发现并消除事故隐患；未对从业人员进行安全教育和培训；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程的行为，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第二十五条第一款、第四十一条的规定，导致发生死亡1人的生产安全责任事故，建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，对该单位予以行政处罚。

  （二）巴中高远智能电梯有限公司法定代表人、主要负责人厍文平未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（五）项的规定，建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，对厍文平个人予以行政处罚。

  （一）建议巴中高远智能电梯有限公司认真汲取事故的教训，加强作业现场安全管理工作，加强从业人员安全教育培训，教育、督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；建立隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患，如实记录并向从业人员通报。

  （二）建议有关部门、辖区政府加强对主管行业领域和辖区企业的安全监督和检查，加强对企业主要负责人及主管安全的负责人警示教育，督促企业落实安全生产主体责任。